1-6 complications de la NP

Complications de la NP

Peuvent menacer la vie du patient et la  poursuite de la NP à court ou long terme

 

Risque mécanique 

  • lors de la pose : hémothorax, pneumothorax, chylothorax,
  • malposition 
  • épanchement péricardique (perfuso-péricarde) 
  • obstruction, fissuration, déplacement.


Alimentation Parentérale Partie 4 - Kit de Préparation


 
OCCLUSION DE CATHÉTERS
Secondaire à:
  • Dépôts de lipides
  • Dépôts de minéraux
  • Incompatibilité médicamenteuse
Etapes à suivre:
1.R-X poumons, surélever le bras (occlusion partielle)
2.Irrigation avec 0.1N HCL (3 ml)  (Phosphate de calcium ou autres minéraux)
3.Irrigation avec Bicarbonate de sodium  (acyclovir  ou autres Rx)
4.Irrigation avec NaOH ou Éthanol 70% (lipides)
5.STK
6.Retrait du Kt si mesures inefficaces

 
Risque septique
 
Sepsis sur cathéter (KT)

Fréquentes/Risque vital, hépatique, vasculaire

  • Préparation du mélange nutritif
    • et des médicaments administrés sur la même ligne
  • Manipulation du cathéter
    • Branchement, débranchement du mélange nutritif
    • Administration de médicaments sur la même ligne
  • Translocation d’origine digestive et fixation sur VVC
  • Tunnélite
  • Infection à la sortie du cathéter
  • Infection de PAC
Complications septiques
Prévention  :
  • Asepsie +++
    • Lors de la fabrication des mélanges
    • Lors des manipulations du KTC, de la ligne
    • Verrous d’antibiotiques, Urokinase, tauridine
Prise en charge :
  • Bilan devant toute fièvre chez un patient porteur d’un CVC
    • Avec hémocultures au CVC, en périphérie
  • Antibiothérapie probabiliste (staphylocoque ± BGN)
    • I.V par le VVC
 
GERMES IMPLIQUÉS
  • Staph. Coagulase négatif
  • Staph. Aureus
  • Gram –
  • Candida
 
SEPSIS SUR KT (80%)

  • Y penser si:
    • Fièvre
    • Frissons durant la perfusion, surtout au branchement
    • Dyspnée
  • Retrait de VVC si temporaire
  • Cesser la perfusion via KT X 24 heures au moins
  • Hémocultures centrales et périphériques
  • Ratio de colonies 5:1
  • Délai de pousse entre VVC et hémoculture périphérique : (vérifier avec bactério le temps de pousse différentiel)
  • Si forte suspicion: ABTX IV et verrous d’ABTX
 
  • Plupart des infections sur VVC: traitables sans retrait du KT
  • VVC à enlever si:
    • infection fungique
    • Pseudomonas Aeruginosa  (Pyocianique)
    • Staph aureus souvent
    • Choc septique
    • Absence d’amélioration en 48-72 heures
    • Piccline ou cathéter temporaire
    • Thrombophlébite purulente > 2 cm de la sortie
    • Hémocultures + malgré 48 hres d’ABTX
    • Endocardite, ostéomyélite, embolie septique
    • Tunnelite, Pocket infection
  • VVC à réinsérer après au moins 48-72 heures sans fièvre et hémocultures négatives
  • Reviser les techniques de branchements et débranchement
  • verrous en prophylaxie?
 
VERROUS ANTIBACTERIENS
  • Par antibiotiques ou par Taurolidine
  • A considérer ds les infections de VVC NON COMPLIQUÉES
  • Principes: diminuer l’échec au tx
  • Résultats dans littérature (ref)
  • Avantages:
    • Simple
    • Permet l’utilisation du Kt
    • Coût-bénéfice
    • Concentration élevée d’ABTX  et diminution des effets toxiques
  • Désavantages:
    • ABTX IV concomitants?
    • Durée?
    • Concentration idéale?
    • Efficacité vs tx conventionnel?
 
  • Vancomycine 4 mg dans 2 ml NS
  • Amikacine 8 mg dans 2 ml
  • Taurolidine: pure selon volume interne de la VVC
 
 
TUNNELITE (2%)
 
  • Érythème, exsudat, sensibilité, induration sur le trajet du KT (>2 cm)
  • Retirer la VVC
  • ABTX IV  7 à 10 jours
Photo infection locale
photo tunnélite
 
INFECTION À LA SORTIE DU KT ( 17%)
  • Ecoulement purulent à la sortie du KT
  • Erythème ou sensibilité
  • Rarement associée avec de la fièvre et leucocytose
  • Secondaire à S. Aureus svt (mais autres germes possibles notament pseudomonas)
  • Cultiver le pus et débuter des ABTX IV
 
INFECTION DE PAC 
  • Contrôle de l’infection= + difficile
  • ABTX IV X 7 à 10 jours
  • Retrait du PAC si pas d’amélioration après 48-72 hres
  • Si suppuration: retrait du KT
 
Risque thrombotique
  • Le taux varie de 0,01 à 0,03 épisodes par année de cathéter
  • Asymptomatique le plus souvent
  • retrait du cathéter nécessaire si mal positionné, infecté ou non essentiel.
  • L’anticoagulation reste le traitement de base dans la prise en charge.
  • Complications graves:
    • Embolie pulmonaire
    • Thrombose intracardiaque
    • Infection du cathéter (20% cas)
    • Perte d’accès veineux
 

Risque galénique

Incompatibilités substances IV/NP

  • Médicaments ou électrolytes
    • Ca, P, bicarbonates +++
  • Risques
    • Précipitation, obstruction de KT et/ou embols
    • Dégradation du médicament ou de la NP  (perte d’effet, production de composés toxiques)
  • Pas de liste exhaustive
    • nouveaux médicaments, infinité de mélanges NP
    • Dans une même famille, un médicament peut être
    • c ompatible, pas un autre ! (ex. Rocéphine®/Claforan®)

Incompatibilités substances IV/NP : appliquer le  principe de précaution !

  • Ne pas ajouter de médicaments dans un mélange NP o u en Y sans avis d’un pharmacien spécialiste
  • Utiliser de préférence une autre voie de perfusion
  • A défaut, arrêter la perfusion de NP et purger la ligne  avant et après injection d ’un médicament dont la  compatibilité avec la NP n’est pas certaine
 
Risque métabolique
 
Exemple de complication aigüe métabolique
  • Prescription initiale d’un mélange nutritif perfusé  en continu sur 24 h :  glucose = 1g/kg/h
    • bonne tolérance glucidique
  • Cyclisation trop rapide sur 12 h et/ou mal surveillée :
    • Augmentation du débit de glucose au-delà des limites de tolérance
    • Hyperglycémie/glycosurie/deshydratation
Complications hépatiques
  • facteurs de risque dépendants de la pathologie
    • grêle court ou exclus
    • Absence d’alimentation orale ou entérale
    • pullulation bactérienne
    • Obstruction intestinale
    • Bactériémies répétées
    • prématurité +++
  • facteurs de risque dépendants de la NP
    • apports excessifs/inappropriés glucose, lipides
    • NP continue 
Complications metaboliques osseuses
  • Hypercalcémie: multifactoriel
  • Ostéoporose:
    • 1) Hypercalciurie:
      • Excès d’acides aminées
      • Dextrose
      • Calcium (15 mmol/L)
      • Phosphore (15 mmol/L)
      • Infusion cyclique
    • 2) Inhibition du métabolisme osseux:
      • Acidose métabolique (inhibe le métabolisme vit D)   favorisée par: a.a. (sulfates et phosphates),  perte de bic (diarrhées),  pullulation bactérienne (D-lactate)
      • Intoxication Aluminium (1,25 OH vit D)
      • Excès de vitamine D (200 ui die)
Complications de la NP prolongée
 
Prévention
  • Formation et information du patient (famille)  et des soignants
  • Vigilance des soignants de proximité si NPD  (médecin de famille, IDE, prestataires…)
  • Surveillance programmée (centre expert)
  • Prise en charge précoce en milieu hospitalier  sous contrôle d’un centre expert (protocoles)